Chronische Wunden: Warum manche Wunden einfach nicht heilen wollen
Wissenschaft & Veterinärmedizin | Wundheilung, Keimreduktion und Geweberegeneration
Warum heilt eine kleine Verletzung innerhalb weniger Tage, während eine andere Wunde über Wochen oder sogar Monate offen bleibt? Die Antwort liegt in einem faszinierenden biologischen Zusammenspiel aus Reinigung, Keimkontrolle, Zellneubildung und Wiederherstellung der Hautbarriere.
Unser Körper – und ebenso der unserer Tiere – besitzt eine bemerkenswerte Fähigkeit: Er kann verletztes Gewebe weitgehend selbst reparieren.
Nach einer Verletzung setzt ein komplexer biologischer Prozess ein. Immunzellen beseitigen Fremdkörper und abgestorbene Zellbestandteile, neue Blutgefäße entstehen, Zellen vermehren sich und nach und nach bildet sich neues Gewebe.
Doch dieser Prozess funktioniert nicht immer reibungslos.
Gerade in der Tiermedizin begegnen uns Wunden, die trotz regelmäßiger Versorgung nicht abheilen. Sie nässen, entzünden sich wiederholt, entwickeln Beläge oder zeigen über längere Zeit kaum Fortschritte.
Warum ist das so? Und was benötigt eine Wunde eigentlich, um erfolgreich heilen zu können?
Die drei Phasen der Wundheilung
In der praktischen Wundversorgung wird die Heilung häufig in drei Phasen unterteilt:
- Exsudationsphase: Reinigung und Abwehr von Krankheitserregern
- Granulationsphase: Zellneubildung und Aufbau neuen Gewebes
- Epithelisierungsphase: Wundverschluss und Wiederherstellung der Hautbarriere
Diese Phasen laufen nicht streng nacheinander ab. Sie überschneiden sich und beeinflussen sich gegenseitig.
Abbildung 1: Schematische Darstellung der drei Wundheilungsphasen. Die Heilungsprozesse überschneiden sich zeitlich.
1. Exsudationsphase: Reinigung und Keimreduktion
Was passiert in der Wunde?
Unmittelbar nach einer Verletzung beginnt der Körper, die Wunde zu reinigen.
Durch die Entzündungsreaktion wird die Durchlässigkeit der Blutgefäße erhöht. Flüssigkeit und Bestandteile des Blutes treten in das verletzte Gewebe über. Es entsteht sogenanntes Wundexsudat.
Dieses Exsudat enthält unter anderem Wasser, Proteine, Elektrolyte, Immunzellen und Entzündungsmediatoren. Es trägt dazu bei, ein feuchtes Wundmilieu aufrechtzuerhalten und die natürlichen Reinigungsprozesse zu unterstützen.
Gleichzeitig wandern neutrophile Granulozyten und später Makrophagen in die Wunde ein. Sie erkennen und beseitigen Mikroorganismen, abgestorbene Zellen und Gewebetrümmer.
Die Entzündungsreaktion ist damit zunächst keine Komplikation, sondern ein notwendiger Bestandteil der Heilung.
Problematisch wird es, wenn die Entzündung nicht ausreichend abklingt.
Warum können Bakterien und Biofilme die Heilung behindern?
Offene Wunden sind fast immer mit Mikroorganismen besiedelt. Das bedeutet jedoch nicht automatisch, dass eine behandlungsbedürftige Infektion vorliegt.
Entscheidend ist, ob die mikrobielle Belastung das lokale Gleichgewicht stört.
Besonders problematisch können Biofilme werden. Dabei handelt es sich um Gemeinschaften von Mikroorganismen, die in eine selbst gebildete Schutzmatrix eingebettet sind.
Diese Matrix erschwert die Immunabwehr und kann Mikroorganismen gegenüber antimikrobiellen Maßnahmen widerstandsfähiger machen.
In einer systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2017 untersuchten Malone und Kollegen die Häufigkeit von Biofilmen in chronischen Wunden beim Menschen. Die geschätzte Prävalenz lag bei 78,2 %. Die Ergebnisse zeigen, wie häufig Biofilme bei chronischen Wunden vorkommen können. Sie beweisen allerdings nicht, dass jeder Biofilm die alleinige Ursache einer Heilungsstörung ist.
Was braucht die Wunde in dieser Phase?
Entscheidend sind eine gründliche, möglichst gewebeschonende Reinigung und eine angemessene Keimkontrolle.
Dabei sollten Beläge, Fremdmaterial und abgestorbene Gewebebestandteile entfernt werden, soweit dies medizinisch angezeigt ist.
Eine effektive Keimreduktion auf der Wundoberfläche und gegebenenfalls in infiziertem Gewebe kann helfen, die mikrobielle Belastung zu kontrollieren. Welche Maßnahmen dafür geeignet sind, hängt unter anderem von der Tiefe der Wunde, dem Infektionsstatus und dem verwendeten Verfahren ab.
Ebenso wichtig ist es, die gesunden Zellen nicht unnötig zu schädigen. Denn diese werden in der anschließenden Regenerationsphase dringend benötigt.
Das Ziel der Exsudationsphase ist nicht eine vollständig sterile Wunde, sondern ein kontrolliertes Wundmilieu, in dem die Entzündung abklingen und die Geweberegeneration voranschreiten kann.
2. Granulationsphase: Zellneubildung und Geweberegeneration
Was passiert in der Wunde?
Nachdem die anfänglichen Reinigungs- und Abwehrprozesse ausreichend vorangeschritten sind, gewinnt die Neubildung von Gewebe zunehmend an Bedeutung.
Jetzt beginnt eine besonders beeindruckende Phase der Wundheilung.
Fibroblasten wandern in das verletzte Gewebe ein, vermehren sich und produzieren Bestandteile der extrazellulären Matrix. Dazu gehören insbesondere Kollagen und verschiedene Glykosaminoglykane.
Gleichzeitig entstehen durch Angiogenese neue Blutgefäße. Diese versorgen das sich bildende Gewebe mit Sauerstoff und Nährstoffen.
Die Wunde beginnt sich mit Granulationsgewebe zu füllen. Dieses ist bei gesunder Entwicklung typischerweise rötlich, gut durchblutet und leicht körnig.
Abbildung 2: Granulationsgewebe entsteht durch das Zusammenspiel von Fibroblasten, extrazellulärer Matrix und neu gebildeten Blutgefäßen.
Welche Rolle spielt Hyaluronsäure?
Ein besonders interessanter Bestandteil der extrazellulären Matrix ist die Hyaluronsäure, häufig auch als Hyaluron bezeichnet.
Hyaluronsäure kommt natürlicherweise in Haut und Bindegewebe vor. Aufgrund ihrer besonderen chemischen Struktur kann sie große Mengen Wasser binden und trägt so zu einem hydratisierten Gewebemilieu bei.
Darüber hinaus ist sie an der Organisation der extrazellulären Matrix, der Zellmigration und verschiedenen zellulären Signalprozessen beteiligt.
Dabei ist Hyaluronsäure biologisch keineswegs nur ein passiver Feuchtigkeitsspeicher.
Unterschiedliche Molekülgrößen können unterschiedliche biologische Wirkungen entfalten. Hochmolekulare Hyaluronsäure wird häufig mit strukturgebenden und entzündungsmodulierenden Eigenschaften in Verbindung gebracht, während kleinere Fragmente unter bestimmten Bedingungen an entzündlichen Signalprozessen beteiligt sein können.
Welche Wirkungen tatsächlich entstehen, hängt von der jeweiligen Formulierung, Konzentration, Molekülgröße und Wundsituation ab.
Die wissenschaftliche Literatur beschreibt Hyaluronsäure deshalb als einen wichtigen Bestandteil der physiologischen Wundheilung. Das bedeutet allerdings nicht, dass jedes äußerlich aufgetragene Hyaluronpräparat automatisch die Zellneubildung beschleunigt.
Was braucht die Wunde in dieser Phase?
Damit neues Gewebe entstehen kann, müssen mehrere Voraussetzungen erfüllt sein.
Die Wunde benötigt eine ausreichende Durchblutung, Sauerstoff und Nährstoffe. Gleichzeitig muss ein geeignetes Feuchtigkeitsmilieu vorhanden sein, damit Zellen wandern und die extrazelluläre Matrix aufgebaut werden kann.
Auch eine möglichst geringe mechanische Belastung ist wichtig.
Besonders bei Tieren kann wiederholtes Belecken oder Kratzen frisch gebildetes Gewebe zerstören und die Wundheilung erheblich verzögern.
In der Granulationsphase steht die Zellneubildung im Mittelpunkt. Eine erfolgreiche Wundversorgung muss deshalb nicht nur schädliche Einflüsse reduzieren, sondern auch Bedingungen schaffen, unter denen sich neues Gewebe entwickeln kann.
3. Epithelisierungsphase: Wiederherstellung der Hautbarriere
Was passiert in der Wunde?
Sobald eine geeignete Wundgrundlage vorhanden ist, können Keratinozyten vom Wundrand und aus verbliebenen Hautanhangsgebilden über die Wundfläche wandern.
Diese Zellen bilden die Grundlage der neuen Epidermis.
Durch Zellmigration und Zellteilung wird die Wundoberfläche schrittweise verschlossen. Die neue Hautbarriere trennt das darunterliegende Gewebe wieder von der Außenwelt.
Damit ist die Heilung allerdings noch nicht vollständig abgeschlossen.
Das neu gebildete Gewebe muss sich anschließend weiter organisieren und stabilisieren. Kollagenfasern werden umgebaut, die Gewebestruktur reift aus und die mechanische Belastbarkeit nimmt zu.
Dieser Prozess kann Wochen bis Monate dauern.
Abbildung 3: Während der Epithelisierung wandern Keratinozyten über die Wundfläche und stellen schrittweise die epidermale Barriere wieder her.
Warum ist das Feuchtigkeitsmilieu so wichtig?
Die Zellmigration wird durch ein geeignetes feuchtes Wundmilieu unterstützt.
Bereits 1962 zeigte George D. Winter in einem experimentellen Modell an Schweinehaut, dass oberflächliche Wunden unter feuchtigkeitsbewahrenden Bedingungen schneller epithelialisierten als vergleichbare, der Luft ausgesetzte Wunden.
Diese Arbeit wurde zu einer wichtigen wissenschaftlichen Grundlage der modernen feuchten Wundversorgung.
Allerdings bedeutet feuchte Wundheilung nicht, dass eine Wunde dauerhaft nass sein sollte.
Zu viel Feuchtigkeit kann die Wundränder aufweichen und eine Mazeration verursachen. Zu wenig Feuchtigkeit kann dagegen die Zellmigration erschweren.
Es kommt also auf die richtige Balance an.
Was braucht die Wunde in dieser Phase?
Jetzt stehen der Schutz der neu gebildeten Haut und die Stabilisierung der Hautbarriere im Vordergrund.
Dazu gehören ein angemessenes Feuchtigkeitsmanagement, Schutz vor mechanischer Belastung und gegebenenfalls geeignete pflegende Substanzen.
Auch Hyaluronsäure kann in dieser Phase aufgrund ihrer feuchtigkeitsbindenden Eigenschaften Bestandteil einer unterstützenden Versorgung sein.
Das Ziel ist eine möglichst stabile neue Hautbarriere, die das darunterliegende Gewebe langfristig schützt.
Warum chronische Wunden häufig in der Entzündungsphase verharren
Bei einer normal heilenden Wunde nehmen die entzündlichen Prozesse nach und nach ab, während Zellneubildung und Gewebeaufbau an Bedeutung gewinnen.
Bei chronischen Wunden ist dieser Übergang häufig gestört.
Anhaltende mikrobielle Belastung, Biofilme, abgestorbenes Gewebe, Durchblutungsstörungen oder wiederholte mechanische Verletzungen können dazu beitragen, dass entzündliche Prozesse fortbestehen.
In solchen Wunden können entzündungsfördernde Botenstoffe und proteolytische Enzyme übermäßig aktiv sein. Diese können Bestandteile der extrazellulären Matrix und Wachstumsfaktoren beeinträchtigen.
Die Folge ist ein ungünstiges Umfeld für Fibroblasten, Keratinozyten und die Bildung neuer Blutgefäße.
Der Körper versucht weiterhin, die Wunde zu reparieren. Gleichzeitig werden die dafür erforderlichen Prozesse jedoch immer wieder behindert.
Das erklärt, warum manche Wunden über Wochen kaum Fortschritte zeigen.
Was bedeutet das für die moderne Wundversorgung?
Die drei Wundheilungsphasen zeigen, dass eine Wunde nicht während des gesamten Heilungsverlaufs dieselben Bedürfnisse hat.
In der Exsudationsphase stehen Reinigung, Kontrolle der Keimbelastung und das Abklingen überschießender Entzündungsprozesse im Vordergrund.
In der Granulationsphase benötigt der Körper geeignete Bedingungen für die Zellneubildung, die Bildung neuer Blutgefäße und den Aufbau einer funktionierenden extrazellulären Matrix.
In der Epithelisierungsphase geht es schließlich darum, den Wundverschluss und die Wiederherstellung einer stabilen Hautbarriere zu ermöglichen.
Eine moderne Wundversorgung sollte deshalb nicht nur auf die Bekämpfung von Mikroorganismen ausgerichtet sein.
Ebenso wichtig ist es, die natürlichen Regenerationsprozesse des Körpers möglichst wenig zu behindern und dort zu unterstützen, wo geeignete Maßnahmen zur Verfügung stehen.
Keimreduktion, Zellneubildung und Hautbarrierepflege sind keine voneinander unabhängigen Ziele. Sie greifen während der Wundheilung ineinander.
Gerade bei chronischen Wunden ist allerdings eine sorgfältige Diagnostik entscheidend. Eine lokale Versorgung kann beispielsweise eine mangelhafte Durchblutung, einen verbliebenen Fremdkörper oder eine behandlungsbedürftige Grunderkrankung nicht ersetzen.
Fazit: Erfolgreiche Wundheilung braucht die richtigen Voraussetzungen
Eine Wunde heilt nicht allein deshalb, weil Krankheitserreger reduziert werden. Und sie heilt auch nicht allein deshalb, weil sie feucht gehalten oder gepflegt wird.
Erfolgreiche Wundheilung ist das Ergebnis zahlreicher biologischer Prozesse, die aufeinander abgestimmt sein müssen.
Die drei Wundheilungsphasen machen deutlich, worauf es ankommt:
Zunächst reinigen und die Keimbelastung kontrollieren. Anschließend die Zellneubildung und Geweberegeneration ermöglichen. Und schließlich die neue Hautbarriere schützen und stabilisieren.
Das Ziel einer guten Wundversorgung sollte deshalb immer sein, nicht nur die sichtbare Verletzung zu behandeln, sondern die biologischen Voraussetzungen für eine möglichst ungestörte Heilung zu schaffen.
Wissenschaftliche Quellen und Studien
Die folgenden Publikationen bilden die wissenschaftliche Grundlage des Artikels. Besonders interessant sind die Untersuchungen zur Biofilmbelastung, zur Bedeutung von Hyaluronsäure und zur feuchten Wundheilung.
1. Guo & DiPietro (2010) – Grundlagen der Wundheilung
Factors Affecting Wound Healing. Journal of Dental Research, 89(3), 219–229.
Beschreibt die biologischen Heilungsprozesse sowie Faktoren, die diese behindern können, darunter Infektionen, Sauerstoffmangel und Grunderkrankungen. PMC
2. Malone et al. (2017) – Biofilme bei chronischen Wunden
The prevalence of biofilms in chronic wounds: a systematic review and meta-analysis of published data. Journal of Wound Care, 26(1), 20–25.
Die Metaanalyse berücksichtigte neun Studien mit 185 chronischen humanmedizinischen Wunden und ermittelte eine geschätzte Biofilmprävalenz von 78,2 % (95-%-Konfidenzintervall: 61,6–89 %). PubMed
3. Voigt & Driver (2012) – Hyaluronsäure und Wundheilung
Hyaluronic acid derivatives and their healing effect on burns, epithelial surgical wounds, and chronic wounds: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Wound Repair and Regeneration, 20(3), 317–331.
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randomisierten Studien berichteten signifikante Vorteile hyaluronsäurehaltiger Präparate gegenüber den jeweiligen Vergleichsbehandlungen.
Die Ergebnisse betreffen bestimmte Formulierungen und überwiegend humanmedizinische Anwendungen; sie sind kein pauschaler Wirksamkeitsnachweis für jedes Hyaluronprodukt. PubMed
4. Winter (1962) – Feuchte Wundheilung
Formation of the Scab and the Rate of Epithelization of Superficial Wounds in the Skin of the Young Domestic Pig. Nature, 193, 293–294.
Die experimentelle Untersuchung an Schweinehaut zeigte, dass trockene Schorfbildung die Epithelisierung verzögerte und deren Vermeidung die Epithelisierung beschleunigte. Nature
Wissenschaftliche Einordnung: Die genannten Arbeiten umfassen Grundlagenforschung, Tiermodelle und klinische Studien am Menschen. Ihre Ergebnisse sind nicht ohne Weiteres auf jede Tierart, Wundform oder konkrete Behandlungsmethode übertragbar.